​Referaat voor het Nederlandstalig Tijdschrift Pijn Bestrijding Nr. 76 door Eva Huysmans naar aanleiding van volgende publicatie1:

Referaat

De prevalentie van chronische musculoskeletale pijn (CMP) wordt geschat op 20% van alle volwassenen wereldwijd. Verder is CMP één van de meest gerapporteerde redenen om medische zorg te zoeken. Daarenboven blijkt bijvoorbeeld chronische lage rugpijn op globale schaal de belangrijkste reden te zijn voor leven met functieverlies2. Dit duidt niet alleen op een uitgesproken socio-economische last voor de patiënt, maar ook voor de maatschappij.

Er bestaat dus een hoge nood aan interventies die deze last kunnen verlagen, in het bijzonder interventies die de patiënt op lange termijn in staat stellen om zijn/haar klachten zelf te gaan managen. Educatie is in deze een logische eerste stap, dit om de patiënt in eerste instantie te voorzien van voldoende kennis en het juiste gedachtengoed, om nadien eventuele verdere gedragsmatige interventies aan te vatten.

CMP heeft een uitgesproken biopsychosociaal karakter, waarbij biomedische/-mechanische bevindingen onvoldoende verklarend zijn voor de mate aan klachten, maar waarbij psychosociale en contextuele factoren eens temeer van belang zijn. Daarom lijkt het aangewezen om educatie aan te bieden vanuit een biopsychosociale insteek en daar is pijneducatie (PNE) een schoolvoorbeeld van.  PNE heeft als doel de pijn te reconceptualiseren waarbij het dreigende karakter ervan afneemt. 

Het doel van dit artikel was een overzicht en samengevoegde analyse te brengen van de literatuur over de effectiviteit van PNE op pijnvermindering en verbetering van functioneren, enerzijds, en het verbeteren van het psychosociaal welzijn anderzijds, in patiënten met CMP. Verder wilde men op basis van kwalitatieve literatuur aanbevelingen formuleren rond de toepassing van PNE. Hiermee zijn Watson en collega’s de eersten die zowel kwantitatieve als kwalitatieve studies in rekening namen in een literatuur review over PNE.

Er werden in totaal 16 studies opgenomen in de review waarvan 12 kwantitatieve en 4 kwalitatieve studies. Betreffende de primaire uitkomstmaten vond men slechts zeer beperkte evidentie voor een toegevoegde waarde van PNE op pijnvermindering (korte tot lange termijn) in vergelijking met de resultaten in de controle groep, daar waar men voor functioneren wel matige evidentie vond, op zowel korte als middellange termijn. Meldenswaardig is ook dat het verschil in functioneren tussen de PNE en de controle groep groter was op middellange termijn dan op korte termijn. Het effect op functioneren op lange termijn werd slechts in 2 studies onderzocht, dewelke geen significant verschil tussen de PNE en controle groep konden aantonen. Steunend op een recente klinische richtlijn3, kunnen we stellen dat de resultaten op pijn en functioneren wellicht slechts in beperkte mate klinische relevant zijn. Deze bevindingen zijn in strijd met eerdere reviews die wel sterke evidentie vonden voor het positieve effect van PNE op pijn en functioneren4,5. Wellicht is dit verschil te wijten aan een andere methodologie en de inclusie van meer recente literatuur in de huidige review.  

Verder werden er nog 2 secundaire uitkomstmaten in rekening genomen, pijn catastroferen en bewegingsangst. Matige evidentie toonde aan dat PNE effectief is om pijn catastroferen te verminderen. Op middellange termijn bleek dit effect ook klinisch relevant te zijn, daar waar het effect op korte termijn net de klinische relevantie niet haalde. Mogelijks is dit te verklaren door het feit dat de patiënt eerst enige tijd nodig heeft om de verkregen informatie te verwerken, waarna dit zich pas omzet in effectieve veranderingen in het denken en doen. Het lange termijn effect van PNE op catastroferen werd maar in 1 studie onderzocht, met slechts beperkte resultaten. Ondanks het feit dat de evidentie ook slechts als matig te benoemen valt, bleek bewegingsangst de uitkomstmaat te zijn waarop PNE op korte termijn het grootste effect had. Dit is een nieuwe bevinding in vergelijking met eerdere reviews4,5, die slechts onbesliste resultaten betreffende het effect van PNE op bewegingsangst konden aantonen. Slechts een beperkt aantal studies bekeek de middellange termijn effecten op bewegingsangst en deze spraken elkaar enigszins tegen, daar waar er geen enkele studie de lange termijn effecten onderzocht. 

Gezien de grote heterogeniteit tussen de verschillende studies in deze review, voerden de auteurs nog een aantal doorgedreven analyses uit op de data. Hieruit bleek dat PNE gecombineerd met een andere interventie tot grotere effecten op pijn, functioneren en pijn catastroferen leidde dan PNE als een alleenstaande therapie. Deze bevinding bevestigt eerdere literatuur die aangeeft dat PNE niet als een alleenstaande interventie dient gegeven te worden maar beter gecombineerd wordt met een andere therapiemodaliteit5,6. Hierbij moet men uiteraard bewaken dat de patiënt geen conflicterende boodschappen ontvangt. Er wordt dan ook best gekozen voor een interventie die evenzeer in lijn is met het biopsychosociale kader waarbinnen PNE handelt. Een voorbeeld hiervan is cognitie-gerichte motorische training, wat in combinatie met PNE effectief gebleken is voor de behandeling van chronische spinale pijn7.

Uit de kwalitatieve analyses kwamen 2 samengevatte aanbevelingen naar boven:

(1) De patiënt moet de kans krijgen zijn eigen verhaal te kunnen vertellen. Dit zal de therapeut helpen bij het in kaart brengen van de initiële kennis en percepties van de patiënt. Verder kan dit het bewustzijn rond het biopsychosociale karakter van de klachten reeds vergroten waardoor men beter voorbereid is op het vervolg van de therapie. Deze aanbeveling is uiteraard ook onontbeerlijk wanneer men de therapie wenst te individualiseren, wat toch een belangrijke eigenschap van goed toegepaste PNE is (zie ook aanbeveling 2).

(2) PNE dient gegeven te worden door zorgverleners die hierin getraind zijn, en dus de skills bezitten om pijn te reconceptualiseren in patiënten. Dit houdt ook in dat de therapeut over de vaardigheid moet beschikken om de therapie te individualiseren zodat deze relevant is voor de specifieke patiënt. 

Samenvattend kunnen we stellen dat deze review het nut van PNE in de behandeling van CMP aantoont, maar dat er toch een aantal vereisten in rekening moeten genomen worden, wil men PNE op een kwaliteitsvolle manier aanbieden. PNE dient eerder gezien te worden als een voorbereidende interventie om de patiënt met de juiste kennis en ingesteldheid aan de verdere therapie te laten beginnen. Uiteraard zal je tijdens de verdere behandeling, die ook biopsychosociaal van aard dient te zijn, regelmatig terugkoppelen naar die initiële educatie.

Verder benadrukt deze review terecht het belang van een getrainde therapeut. Dit is des temeer van belang in patiënten die weerstand tonen tegen een biopsychosociale benadering, waarbij specifieke communicatietechnieken zoals motivational interviewing nuttig kunnen zijn om de patiënt tot de juiste inzichten te laten komen. Tot slot is een goede patiënt-therapeut relatie onontbeerlijk, en een eerste stap in die richting is de patiënt de nodige erkenning geven door naar zijn/haar verhaal te luisteren en elementen hieruit te gebruiken tijdens de educatiesessie. 

Eva Huysmans

Dit referaat werd eerder gepubliceerd in het Nederlandstalig Tijdschrift Pijn Bestrijding Nr. 76 (Officiële uitgave van de Dutch Pain Society i.s.m. de Belgische Pijnvereniging VAVP) https://pijnalliantieinnederland.nl/voor-professio...

1. Watson JA, Ryan CG, Cooper L, et al. Pain Neuroscience Education for Adults With Chronic Musculoskeletal Pain: A Mixed-Methods Systematic Review and Meta-Analysis. The journal of pain : official journal of the American Pain Society. 2019;20(10):1140.e1141-1140.e1122.

2. Treede RD, Rief W, Barke A, et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain. 2019;160(1):19-27.

3. (NICE) NIfHaCE. Low back pain and sciatica in over 16s: Assessment and management. (NICE guideline NG59),.

4. Louw A, Diener I, Butler DS, Puentedura EJ. The effect of neuroscience education on pain, disability, anxiety, and stress in chronic musculoskeletal pain. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2011;92(12):2041-2056.

5. Louw A, Zimney K, Puentedura EJ, Diener I. The efficacy of pain neuroscience education on musculoskeletal pain: A systematic review of the literature. Physiotherapy theory and practice. 2016;32(5):332-355.

6. Moseley GL, Butler DS. Fifteen Years of Explaining Pain: The Past, Present, and Future. J Pain. 2015;16(9):807-813.

7. Malfliet A, Kregel J, Coppieters I, et al. Effect of Pain Neuroscience Education Combined With Cognition-Targeted Motor Control Training on Chronic Spinal Pain: A Randomized Clinical Trial. JAMA neurology. 2018;75(7):808-817.